OBJECTIF

I. Des hormones naturelles contrôlent les fonctions de reproduction
• A. Le complexe hypothlamo-hypophysaire produit deux gonadostimulines
• B. Les ovaires produisent deux hormones sexuelles 
• C. Les hormones ovariennes agissent en retour sur le complexe hypothalamo-hypophysaire
• D. Les hormones ovariennes contrôlent le cycle utérin
• E. Contrôle hormonal de l'appareil reproducteur féminin
• L'essentiel

II. Des molécules de synthèse permettent de contrôler la procréation
• A. La longue marche de la maîtrise de la procréation
       TP 1 Mode d'action de la pilule combinée
• B. La contraception régulière (pilule)
• C. La contraception d'urgence
• D. L'IVG médicamenteuse
• L'essentiel

III. Des molécules de synthèse permettent la procréation médicalement assistée
• A. Les infections sexuellement transmissibles (IST), causes de stérilités 
• B. L’infertilité des couples a des causes variées 
• C. La PMA repose sur des connaissance scientifiques
        TP 2 Le traitement hormonal associé à la FIVETE
• D. Les limites de la procréation médicalement assistée
• L'essentiel

BILAN

Cette première partie du chapitre a, pour l'essentiel, déjà été étudiée en collège.

On appelle hormone une substance chimique, produite par une cellule endocrine spécialisée, transportée par le sang et qui agit sur des cellules cibles possédant des récepteurs spécifiques dont elle modifie le fonctionnement.

L'hypogonadisme est une maladie qui se manifeste par un développement incomplet des caractères sexuels car la sécrétion d'hormones sexuelles est très insuffisante. Chez les personnes concernées on observe un dysfonctionnement de l'hypothalamus ou de l'hypophyse.
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1. Localisation de l'hypothalamus - 2. Localisation de l'hypophyse
L'hypothalamus (1) est un centre nerveux situé à la base du cerveau. L'hypophyse (2) est une petite glande sécrétrice d'hormones (glande endocrine) située juste au dessous l'hypothalamus. Ces deux structures interviennent dans le contrôle de la production des hormones sexuelles.
Images IRM : The whole brain Atlas: www.med.harvard.edu

L'hypothalamus produit de la gonadolibérine (GnRH)
L'hypothalamus reçoit et intègre en permanence deux types de messages nerveux, les uns en provenance de l'environnement externe (visuels, olfactifs, tactiles...), les autres en provenance de l'environnement interne (paramètres plasmatiques). En réponse, certains de ses neurones produisent, de façon pulsatile (par pics), une neurohormone (hormone libérée par un neurone) la GnRh (gonadotropin releasing hormone) ou gonadolibérine.
Image : SVT TS, Bordas 2002, p. 303

L'hypothalamus est en relation avec l'hypophyse
Le sang qui irrigue l'hypothalamus emprunte un premier réseau capillaire qui collecte la GnRH. Celle-ci est alors transportée par une veine porte jusqu'à un second réseau capilliaire situé dans l'hypophyse où se trouvent les cellules cibles de la GnRH.
Image (modifiée) : www.snv.jussieu.fr

L'hypophyse produit de la LH et de la FSH
L'hypophyse possède deux populations de cellules cibles de la GnRH qui, en réponse à chaque pic de GnRH, produisent chacune une hormone.
Une première population de cellules hypophysaires produit de la LH (luteinizing hormone) ou hormone lutéinisante (figure ci-contre). 
Image (modifiée) : SVT TS, Bordas 2002 p. 301
Une seconde population de cellules hypophysaires produit de la FSH (follicle-stimulating hormone) ou hormone folliculostimulante ou folliculostimuline.

Les hormones hypophysaires sont conduites jusqu'aux gonades
FSH et LH sont libérées dans la circulation générale par le flux sanguin qui quitte l'hypophyse. Elles sont alors transportées vers leurs cellules cibles situées dans les gonades (ovaires ou testicules), ce sont des gonadostimulines.
Image (modifiée) : svt.ac-dijon.fr

Chaque ovaire contient de nombreux follicules (MP à faible grossissement)
Les gamètes se forment à partir d'un stock d'ovocytes constitué avant la naissance (400 000 futurs gamètes à la naissance, voir chapitre 3.2). Chaque ovocyte est accompagné d'un cortège de cellules folliculaires pour former un follicule primordial qui va subir plusieurs étapes de maturation à partir de la puberté.
Cette image (à gauche) permet d'apprécier les différences de taille entre les divers types de follicules décrits ci-dessous.
La notion de follicule est évoquée, mais ne constitue pas un objectif notionnel du programme.

A       B   C   D   E F
A. Du follicule primordial au follicule primaire - B. Follicule secondaire - C. Follicule cavitaire - D. Follicule mûr - E. Corps jaune - F. Le cycle ovarien
Environ deux mois avant chaque cycle, quelques follicules primordiaux (A1) débutent leur maturation. Les cellules folliculaires se multiplient et forment d'abord une assise unique autour de l'ovocyte : c'est le follicule primaire (A2). En se multipliant les cellules folliculaires forment plusieurs couches (B2) et s'entourent d'une thèque (B4), c'est le follicule secondaire (B), puis le follicule tertiaire ou cavitaire (C), car une cavité (=antrum) se forme au sein des cellules folliculaires. On obtient enfin un follicule mûr ou follicule de de Graaf (D) capable de libérer l'ovocyte. Après ovulation, le follicule se transforme en corps jaune (E).
Images : A à E webcampus.fundp.ac.be et webapps.fundp.ac.be - F www.radiologyassistant.nl 

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1 Le taux sanguin d'hormones ovariennes varie au cours du cycle - 2 L'œstradiol - 3 La progestérone
En début de cycle ou phase folliculaire (du 1er au 12e jour), la FSH favorise la multiplication des cellules folliculaires (A, B) et des thèques (B4) productrices d'œstrogènes jusqu'au stade follicule mûr (D). Plus le nombre de cellules folliculaires augmente (C à D), plus la production d'œstrogènes augmente. Les œstrogènes sont des hormones féminisantes, indispensables au développement et au maintien des caractères sexuels secondaires et au comportement sexuel. L'œstradiol est la plus active des hormones œstrogènes.
Après l'ovulation (14e jour), en phase lutéale, le follicule se transforme en corps jaune (E) qui n'a pas besoin de FSH pour produire des œstrogènes et de la progestérone. Sans stimulation particulière, son activité chute à partir du 21e jour du cycle.
Images 1 (modifiée) : SVT TS, Hachette 1994 p. 247 - 2 et 3 obtenues avec le logiciel RasTop

Sécrétion de LH et œstrogènes
Chez une guenon ovariectomisée on place d'abord un implant sous-cutané libérant de l'œstradiol puis, dans un second temps, on injecte une forte dose d'œstradiol.
On observe qu'à taux faible (< 300 pg/mL) mais constant l'œstradiol inhibe la sécrétion de LH, alors qu'à forte dose l'œstradiol stimule la sécrétion de LH. Des observations comparables peuvent être réalisées avec la FSH.
Image (modifiée) : SVT TS, Nathan 2002 p. 277

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1 Hormones ovariennes et hypophysaires au cours du cycle - 2 Ovulation
La forte dose d'œstrogènes atteinte au 12e jour (1) provoque un pic de LH au 13e jour (1) qui, à son tour, déclenche l'ovulation (2) au 14e jour du cycle (1). Cela marque la fin de la phase folliculaire et la transformation du follicule de de Graaf en corps jaune producteur d'œstrogènes et de progestérone, c'est le passage à la phase lutéale du cycle ovarien.
Images : 1 (modifiée) SVT TS, Hachette 1994 p. 247 - 2 www.newscientist.com (juin 2008)

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1. Concentration plasmatique des hormones ovariennes et cycle utérin - 2. Variations du maillage de la glaire cervicale (MEB)
En début de cycle (jusqu'au 5e jour) , le faible taux plasmatique d'hormones ovariennes provoque les règles (ou menstruations). Ensuite, les œstrogènes d'abord et la progestérone ensuite permettent la reconstitution de l'endomètre utérin :
- les œstrogènes agissent sur la prolifération des cellules de la muqueuse utérine et sur la sécrétion des glandes du col de l'utérus (augmentation de la fluidité du mucus) ;
- la progestérone agit sur le développement de la dentelle utérine, la sécrétion des glandes du col (resserrement du maillage du mucus) et inhibe les contraction du muscle utérin.
À partir du 21e jour la production d'œstrogènes et de progestérone diminue car la stimulation des gonadostimulines diminue.
Image (modifiées) : SVT TS, Hachette 1994 p. 247 - 2 www.ac-creteil.fr

    A      B       C
Les hormones ovariennes exercent deux types de rétrocontrôles ce qui conduit à une activité cyclique de l'appareil reproducteur
A. Un rétrocontrôle négatif jusqu'au 11e jour de la phase folliculaire
En début de cycle la faible quantité d'œstrogènes (1) exerce un rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothlamo-hypophysaire (2). Il en résulte une diminution de la sécrétion de GnRH, FSH et LH. Faute de stimulation, la plupart des follicules cavitaires dégénèrent (atrésie), seul le follicule dominant, particulièrement sensible à FSH et LH, poursuit son développement et produit de plus en plus d'œstrogènes (1).
B. Un rétrocontrôle positif en fin de phase folliculaire, du 12e au 14e jour
Vers le 12e jour du cycle, à taux élevé (> 300 pg/mL), les œstrogènes (1) stimulent le complexe hypothalamo-hypophysaire par rétrocontrôle positif (2). Il en résulte une augmentation de la production de GnRH et un pic sécrétoire de LH et de FSH vers le 13e jour (1).
C. Un rétrocontrôle négatif en phase lutéale, du 15e au 28e jour
Après l'ovulation, les œstrogènes (1) sont à nouveau en faible quantité (< 300 pg/mL). Avec la progestérone ils inhibent le complexe hypothlamo-hypophysaire par rétrocontrôle négatif (2). Cela provoque une diminution de la sécrétion de GnRH, FSH et LH. Durant la dernière semaine du cycle, faute de stimulation, le corps jaune régresse ce qui entraîne une chute du taux plasmatique d'œstrogènes et de progestérone. Il en résulte une diminution des rétroactions négatives permettant une reprise de la production de GnRH, FSH et LH.

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1. Synchronisme des cycles sexuels féminins - 2 Animation
La commande ovarienne de l'utérus permet le synchonisme des cycles ovarien et utérin, nécessaires au bon fonctionnnement de l'appareil reproducteur féminin. En effet, la fécondation ne peut intervenir qu'après l'ovulation, vers 14e jour, et au moment où la glaire cervicale est perméable aux spermatozoïdes. Le transit de l'embryon dans les trompes durant une semaine, il est nécessaire que l'endomètre soit entièrement reconstitué vers le 21e jour du cycle.
Image : 1 (modifiée) SVT TS, Hachette 1994 p. 247 - 2 svt.ac-rouen.fr

Synchronisme des cycles sexuels féminins

● Le système hypothalamo-hypophysaire produit deux gonadostimulines
- FSH ( follicle-stimulating hormone ou folliculostimuline) qui stimule la multiplication des cellules folliculaires pendant la première moitié du cycle (phase folliculaire) ;
- LH (luteinizing hormone) qui provoque l'ovulation en milieu de cycle chez la femme.

● Les gonades produisent des hormones sexuelles
Les hormones sexuelles sont nécessaires au développement des caractères sexuels secondaires, au fonctionnement de l'appareil génital et à la libido.
- Pendant la phase folliculaire, ou préovulatoire, du cycle ovarien (jusqu'au 14e jour) les cellules folliculaires sécrètent des œstrogènes dont le taux plasmatique augmente au fur et à mesure que leur nombre augmente.
- Pendant la phase lutéale, ou post-ovulatoire, du cycle ovarien (du 15e au 28e jour) le corps jaune sécrète des œstrogènes et de la progestérone dont la production diminue à partir du 21e jour, faute de stimulation.

Contrôle hormanal de l'appareil reproducteur féminin

● Les hormones sexuelles agissent en retour sur le complexe hypothalamo-hypophysaire
- Un rétrocontrôle négatif en début de phase folliculaire : à taux faible, les œstrogènes inhibent la production de LH et FSH. Un seul follicule peut poursuivre son développement.
- Un rétrocontrôle positif en en fin de phase folliculaire : au 12e jour, le follicule mûr produit un maximum d'œstrogènes qui stimulent la production de LH et FSH. Cela conduit, au 13e jour, à un pic sécrétoire de LH qui provoque l'ovulation au 14e jour puis la transformation du follicule en corps jaune.
- Un rétrocontrôle négatif en phase lutéale : le corps jaune produit des œstrogènes et de la progestérone qui inhibent la production de LH et FSH.

● Les hormones ovariennes contrôlent le cycle utérin
En début de cycle, le faible taux plasmatique d'hormones ovariennes provoque les règles (ou menstruations). Ensuite, les œstrogènes d'abord et la progestérone ensuite permettent la reconstitution de l'endomètre utérin jusqu'au 21e jour du cycle et les variations de fluidité de la glaire cervicale qui n'est perméable aux spermatozoïdes qu'en milieu de cycle.
La commande ovarienne de l'utérus permet le synchronisme des cycles ovarien et utérin. Ainsi, la fécondation ne peut intervenir qu'après l'ovulation, vers 14e jour, et au moment où la glaire cervicale est perméable aux spermatozoïdes. Le transit de l'embryon dans les trompes durant une semaine, il est nécessaire que l'endomètre soit entièrement reconstitué vers le 21e jour du cycle.

Préservatifs anciens
A. Préservatif en boyau de mouton (ou de porc ?), datant de 1640. Le manuel en latin indique qu'il doit être trempé dans du lait chaud avant usage.
B. Préservatif de marque Paragon datant de1948-1950, réutilisable, dans sa boite d'origine, avec les instructions d'usage sur le couvercle. Ce type de préservatif est apparu en 1843.
Image : d'après www.w3sh.com (Austrian museum) et www.sciencemuseum.org.uk

1804, le Code Napoléon et le statut de la femme
Le Code civil de1804, dit "Code Napoléon", précise "La femme est donnée à l'homme pour qu'elle lui fasse des enfants. Elle est donc sa propriété comme l'arbre fruitier est celle du jardinier."
Image : d'après www.bridgemanart.com

Affiches publiées par le gouvernement de Vichy
1942, l'avortement devient un crime contre la sûreté de l'état
Le Gouvernement de Vichy rend l'avortement passible de la peine de mort par la loi du 15 février 1942. Celle-ci sera abrogée à la Libération mais l'avortement reste alors lourdement puni.
Images : www.cg73.fr et www.cg73.fr

1956, mise au point de la première pilule contraceptive
Divers scientifiques, dont Grégory Pincus (image de droite ) et Chuh Chang, mettent au point la première pilule contraceptive (image de gauche) qui sera commercialisée en 1960 aux États-Unis.
Image d'après : www.live2times.com et www.questmachine.org

Années 70 : le mouvement féministe
À la fin des années 60 et durant les années 70, à travers le mouvement féministe, les femmes revendiquent la maîtrise de leur corps. Longtemps sujet de division, le contrôle des naissances devient l’une de revendications les plus visibles : libre accès à la contraception et droit à l’avortement.
Image : www.lefigaro.fr - AFP

1967. Loi sur la contraception
Lucien Neuwirth, député gaulliste, défend à l'Assemblée Nationale sa proposition de loi libéralisant la pilule contraceptive...Le débat parlementaire est très vif, les conservateurs campent sur leurs positions. "Les hommes perdront la fière conscience de leur virilité féconde, et les femmes ne seront plus qu'un objet de volupté stérile", clame un député. La loi est finalement votée, avec des voix de gauche. Il faudra attendre 1974 pour que la contraception soit remboursée par la sécurité sociale.
Image : www.lefigaro.fr - AFP

1975, la loi Veil dépénalise l'interruption volontaire de grossesse (IVG)
Simone Veil (ministre de la Santé de 1974 à 1979) a défendu son texte devant l'assemblée nationale (photo). L'IVG sera ensuite remboursée par la sécurité sociale en décembre 1982 sous l'impulsion d'Yvette Roudy (ministre des Droits de la femme de 1981 à 1986).
Image : www.lemonde.fr

1978, naissance de Louise Brown
Le premier "bébé éprouvette" voit le jour en juillet en Angleterre grâce à l'équipe de Robert Edwards (image de droite) qui obtiendra le prix Nobel de médecine en 2010. En février 1982, René Frydman, Émile Papiernik et Jacques Testart sont les "pères" scientifiques d'Amandine, le premier "bébé éprouvette" français.
Images : nobel4.blogspot.com et nobel4.blogspot.com

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1 Plaquette de 21 comprimés Le traitement commence le premier jour du cycle et dure 21 jours à raison d'une pilule par jour, prise à heure régulière. Un arrêt de 7 jours provoque les règles.
Pour éviter les oublis, les fabricants proposent des plaquettes de 28 pilules dont les dernières sont inactives : 2 Plaquette de 28 comprimés (dont 7 inactifs) et 3 Plaquette de 28 comprimés (dont 4 inactifs) qui se prennent sans interruption.

De moins en moins d'effets secondaires
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1 Effets secondaires de la pilule - 2 Trois "générations" de pilules - 3 Pilule triphasique - 4 Un contrôle médical indispensable
Si certains effets secondaires de la pilule (1) sont bénins d'autres demeurent préoccupants. Pour pallier ces inconvénients, l'évolution de la composition des pilules (2) se caractérise par une diminution de la dose d'hormones (on est passé des pilules dites normodosées, contenant 50 µg d'œstrogène, aux pilules minidosées, ou minipilules, contenant 35 µg, ou moins, d'œstrogène) et par de nouveaux progestatifs. D'autre part, les pilules biphasiques et triphasiques (3) dont les doses varient durant deux trois périodes au cours du cycle permettent de réduire encore l'apport global en hormone. Un contrôle médical est donc indispensable (4) pour choisir la pilule qui convient le mieux à chacune et éviter ainsi tout risque d’accident.
Dessin : Choisir sa contraception - Informations complémentaires : www.contraceptions.org

Mode d'action du lévonorgestrel
Le lévonorgestrel, progestatif de synthèse, a une conformation proche de celle de la progestérone (partie haute de l'image), on parle d'analogue structural. Le lévonorgestrel est ainsi capable de se lier aux récepteurs de la progestérone et de les activer en "mimant" les effets de l'hormone naturelle, c'est un agoniste de la progestérone.
Image obtenue avec le logiciel Rastop.

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1 Concentration plasmatique d'hormone de synthèse (exogène) - 2 Concentration d'hormones ovariennes naturelles (endogènes) Le graphique du bas ne tient compte que des hormones sécrétées par les ovaires, il ne tient donc pas compte des hormones contenues dans la pilule (1).
Durant 21 jours le traitement maintient un taux moyen mais constant d'œstrogène exogène (1) qui exerce un rétrocontrôle négatif permanent sur le complexe hypothalamo-hypophysaire et maintient à un taux bas les gonadostimulines (2). Sans stimulation, les follicules ovariens ne se développent pas et ne produisent pas d'œstrogènes (2). Il n'y a donc ni rétrocontrôle positif, ni pic de LH (2), ni ovulation, ni formation de corps jaune, ni production de progestérone (2). Cette absence d'ovulation constitue un premier effet contraceptif.
Image : 1 SVT TS, Hatier 2002 p. 250 - 2 SVT TS, Bordas 2002 p. 339

Effet d'une prise de pilule sur l'endomètre utérin (ici au 21e jour du cycle)
En l'absence d'hormones ovariennes l'endomètre utérin se développe très mal et reste impropre à une éventuelle nidation. Cela constitue un deuxième effet contraceptif.
Image (modifiée) : SVT 1eS, Nathan 2011 p. 301

Effet d'une prise de pilule sur la glaire cervicale au 14e jour du cycle
À gauche sans pilule, à droite avec pilule - Largeur de chaque image 15 µm
En l'absence d'œstrogènes ovariens la glaire cervicale ne se fluidifie pas en milieu de cycle. Au contraire, le progestatif de la pilule provoque le resserrement de sont maillage. Les spermatozoïdes ne peuvent alors jamais franchir le col de l'utérus. Cela constitue le troisième effet contraceptif.
Image : SVT TS, Hatier 2002 p. 250  

Que faire en cas d'oubli de pilule œstro-progestative ?
Si l'oubli a moins de 12 heures, c'est sans conséquence. Prendre simplement la pilule oubliée dès que possible et celle du jour à l'heure habituelle.
Si l'oubli a plus de 12 heures, prendre la dernière pilule oubliée le plus rapidement possible. Éventuellement jeter les autres pilules oubliées. Prendre, à l'heure habituelle, les autres comprimés de la plaquette en cours, jusqu'à la fin. Utiliser alors un autre moyen de contraception en parallèle car il y a risque d'inefficacité du traitement.
Image : Choisir sa contraception

La pilule progestative
Les pilules progestatives ou micropilules, ne contiennent pas d'œstrogène, mais seulement un progestatif. Le traitement commence le premier jour du cycle et dure 28 jours à raison d'une pilule par jour, prise à heure régulière (plaquettes de 28 pilules). Le traitement n'est pas interrompu car les règles surviennent spontanément.
Ces pilules sont moins efficaces que les pilules combinées car elle n'empêchent pas forcément l'ovulation (cela dépend des pilules). Elles agissent surtout au niveau utérin (endomètre atrophié et glaire cervicale en permanence imperméable aux spermatozoïdes). Elles sont néanmoins utilisées en cas de contre-indication aux œstrogènes (problèmes de coagulation sanguine).
Que faire en cas d'oubli de pilule progestative ? g-oubliemapilule.com

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1 L'anneau contraceptif (ou anneau vaginal) et 2 le patch contraceptif délivrent une association oestro-progestative de 3e génération et agissent comme une pilule combinée. Ils restent en place pendant 3 semaines suivies d'une interruption d'une semaine. 3 L'implant contraceptif est un bâtonnet cylindrique de 4 cm de long et 2 mm de diamètre. Posé sous la peau du bras par un médecin. Il délivre un progestatif en continu pendant 3 mois. 4 Le dispositif intra-utérin (DIU) hormonal présente un manchon qui libère lentement un progestatif pendant 3 à 5 ans . 5 Le progestatif injectable est actif pendant 3 mois.
Images : 1 fr.wikipedia.org - 2 www.lemonde.fr - 3 www.lemonde.fr - 4 www.contraceptions.org & www.lemonde.fr

Spermatozoïdes
Actuellement les seules méthodes de contraception masculines reposent sur les solutions mécaniques (préservatifs ou vasectomie (ligature des canaux déférents, généralement définitive). Pour mettre au point un contraceptif hormonal masculin, la difficulté consiste à stopper temporairement la production de spermatozoïdes sans arrêter celle de testostérone. L'utilisation d'un vaccin contraceptif réversible ou un implant associé à des androgènes sont à l'étude.
Image : udsmed.u-strasbg.fr

La contraception hormonale d'urgence
C'est une contraception d'exception à n'utiliser qu'en cas de rapport sexuel non ou mal protégé et quel que soit le moment du cycle. Le comprimé unique est à prendre le plus tôt possible, de préférence dans les 12 heures. Il contient :
   - soit une forte dose de progestatif (1,5 mg de lévonorgestrel) comme Norlevo efficace jusqu'à 3 jours, dite "pilule du lendemain" ;
  - soit une anti-progestérone, comme ellaOne efficace jusqu'à 5 jours, dite "pilule du surlendemain" mais qui présente davantage de contre-indications que la précédente.
Image : SVT 1eS, Bordas 2011 p. 261

Norlevo est en vente libre en pharmacie
La pilule du lendemain peut être délivrée gratuitement aux mineures, de manière anonyme, dans les pharmacies, les centres de planification publics (hôpital) ou privés (Planning familial) et dans les infirmeries scolaires (collèges et lycées).
Image : Choisir sa contraception

En France, l'interruption volontaire de grossesse (IVG) peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 12e semaine de grossesse (soit 14 semaines après le début des dernières règles). Pour une mineure, le médecin doit s'efforcer de consulter les parents ou le représentant légal. Si la mineure s'y oppose, elle peut se faite accompagner par la personne majeure de son choix. Cependant, pour des raisons médicales, l'IVG médicamenteuse n'est possible jusqu'à la 5e semaine de grossesse, au delà l'IVG doit être réalisée chirurgicalement.

Mode d'action du RU-486
Le RU-486 (ou mifépristone) est un analogue structural de la progestérone, capable de se lier aux récepteurs de la progestérone sans les activer. Il inhibe alors les effets de la progestérone, c'est un antagoniste de la progestérone ou anti-progestatif. Le RU-486 provoque des règles et donc l'expulsion de l'embryon, environ 3 jours après la prise.
Image obtenue avec le logiciel Rastop

Centre de Planification de l'hôpital de Blaye (lien externe)
Informe sur la contraception et l’interruption volontaire de grossesse, oriente vers les médecins et partenaires, pratique des tests de grossesse. La prescription d’une contraception est possible, grâce à la présence d’un médecin, sans obligation d’autorisation parentale.

Campagne de sensibilisation de la mairie de Paris
Depuis quelques années le nombre de cas d'IST augmente car leur caractère peu symptomatique ou asymptomatique favorise la transmission à l'insu des personnes porteuses.
Image : www.paris.fr - Informations complémentaires : www.info-ist.fr

Quelques IST, leurs conséquences et leurs traitements
La plupart des IST se soignent facilement mais, non traitées, elles peuvent entraîner de graves complications : risques de stérilité surtout chez la femme, atteinte du nouveau-né, risques de cancer, atteintes neurologiques, SIDA.

La prévention des IST repose sur trois grands principes
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1 Utiliser un préservatif pour éviter l'infection
2 Se faire dépister au moindre doute, dépistage anonyme et gratuit dans les Centres d’informations et de dépistage (lien externe) Le dépistage est aussi possible dans n'importe quel laboratoire d'analyses médicales mais une prescription médicale est alors nécessaire. Le test est ici payant mais pris en charge à 100% par la sécurité sociale.
3 Prévenir son (ses) partenaire(s) en cas d'infection.
Images : 1 fr.wikipedia.org - 3 www.inspotfr.org

Les vaccins
Les seules possibilité de vaccination concernent le papillomavirus pour les filles et l'hépatite B. Ces vaccins, qui ont fait ont fait l'objet de controverses, sont aujourd'hui recommandés par les autorités de santé.
Image : www.ladepeche.fr
Pour des données à jour consulter www.afssaps.fr : vaccin papillomavirus, vaccin hépatite B

III.B. L’infertilité des couples a des causes variées

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1. Causes d'infertilité chez les femmes - 2 Test d'ovulation - 3 Hystérographies A Aspect normal, B Obstruction des trompes
Les causes d'infertilités féminines (1) peuvent être diagnostiquées par des examens médicaux. Le test d'ovulation (2) est un test urinaire qui permet de déterminer la date du pic de LH et ainsi d'évaluer le jour de l'ovulation (12 à 36 heures après le pic de LH). Il est surtout utilisé en cas de troubles de l'ovulation. L'hystérographie (3) consiste à injecter un produit opaque aux rayons X par le col de l’utérus et à visualiser son passage dans les trompes. L'obstruction des trompes est responsable de plus de 40% des infertilités féminines. Elle est le plus souvent causée par une IST due à chlamidia.
Image 3 : www.ac-nancy-metz.fr

Principe de l'insémination artificielle
Elle permet de court-circuiter la glaire cervicale (stérilités cervicales) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines, stérilités inexpliquées).
Après stimulation ovarienne on utilise du sperme du conjoint (IAC) ou de donneur (IAD). Le sperme est d'abord conditionné, de manière à reproduire l’action de la glaire cervicale (capacitation) et à sélectionner les spermatozoïdes les plus actifs (centrifugation différentielle et lavage) avant son injection dans l’utérus.
Le sperme des donneurs est conservé dans l'azote liquide (-196°C) puis transmis sous forme de paillettes aux médecins.
Image : modifiée d'après www.cpma.ch, www.ouest-france.fr, vulgariz.com

Principe de la fécondation in vitro
1 Prélèvement des ovocytes sous contrôle échographique et après stimulation ovarienne - 2 Préparation des ovocytes (une dizaine prélevés) et des spermatozoïdes - 3 Fécondation dans une boîte de FIV ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde (voir ICSI ci-après) - 4 Examen des embryons - 5 Transfert de deux ou trois embryons dans l'utérus, les autres sont conservés dans l'azote liquide en vue d'une tentative ultérieure. L'acronyme FIVETE signifie fécondation in vitro et transfert d'embryon.
Ces techniques permettent de court-circuiter les trompes (stérilités tubaires) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines).

Prélèvement des ovocytes (vidéo échographique) lien externe
La stimulation ovarienne (phase 2), provoque le développement et le prélèvement de plusieurs follicules (jusqu'à une dizaine).
Image : www.cpma.ch

Fécondation dans une boîte de FIV
Les ovocytes prélevés par ponction sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes, la fécondation peut avoir lieu.
Image : www.chu-poitiers.fr

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1. Fécondation et première division en vidéo (lien externe) - 2. Examen des embryons - 3. Embryon prêt à être transféré
Le microscope inversé (2) permet de suivre le développement de l'embryon (3). Au bout de 48 h de culture in vitro l'embryon atteint le stade 2 ou 4 cellules (3), il peut alors être transféré dans l'utérus et effectuer sa nidation. Pour augmenter les chances de succès on transfère 2 ou trois embryons en même temps. Les embryons (ou les ovocytes) restants sont conservés à l'azote liquide en vue d'une nouvelle tentative de transfert, si les parents le souhaitent. On parle d'embryon surnuméraire quand il n'y a plus de projet parental.
Images : 1 www.cpma.ch - 2 news.fr.msn.com - 3 www.larecherche.fr      

Rajo Devi et son enfant
Le 28 novembre 2008, grâce notamment à la FIVETE, Rajo Devi a donné naissance en Inde à son premier enfant à l'âge de 70 ans. Cette naissance pose un problème éthique.
En 2010 le gouvernement indien a proposé de légaliser la gestation pour autrui rémunérée. Alors que l'Inde apparaît déjà comme un centre mondial des mères porteuses, avec un business juteux  dans le "tourisme de la fertilité", cette mesure radicale viendrait encore augmenter les profits de cette industrie.
Image : www.ahaonline.cz - Source : www.genethique.org

La loi française
Si la PMA a radicalement transformé la prise en charge de l'infertilité, ses enjeux sont lourds ce qui rend nécessaire un encadrement réglementaire. Il peut cependant y avoir contradiction entre les convictions des individus et les règles fixées par la société. En effet les fondements de la morale ne sont pas universels et peuvent varier dans le temps. Cela entraîne que des pratiques, interdites en France, ne le sont pas dans de pays voisins.
Références : Loi n°2011-814 du 7 juillet 2011 (Legifrance lien externe) et, pour une lecture rapide, www.net-iris.fr

Le Comité consultatif national d'éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) est un organisme français de réflexion éthique, scientifique et philosophique ayant uniquement un rôle consultatif. Sa mission est de « donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevées par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ». Composé de scientifiques, de médecins, de philosophes, de juristes, de théologiens de toutes confessions, et de journalistes, le CCNE est le seul comité français et international ne dépendant d'absolument aucune autorité de tutelle. Ses avis sont respectés.

● Les infections sexuellement transmissibles (IST), causes de stérilité
Les IST représentent un problème de santé publique majeur car elles sont notamment à l'origine de certaines infertilités et du SIDA. Elles sont d'autant plus dangereuses que, dans un premier temps, elles ne provoquent souvent que peu de symptômes et on peut être malade sans le savoir.
Un comportement individuel et collectif est indispensable pour éviter la propagation des IST et faciliter leur traitement :
- utiliser des préservatifs pour éviter l'infection ;
- réaliser un test de dépistage au moindre doute ;
- prévenir son (ses) partenaire(s) en cas d'infection.

● L’infertilité des couples a des causes variées
L'infertilité concerne plus d'un couple sur 10. Ses causes sont multiples :
- masculine (spermatozoïdes en nombre insuffisants ou anormaux...) ;
- féminine (absence d'ovulation, trompes bouchées...) ;
- liée au couple (elle est parfois inexpliquée).

● La procréation médicalement assistée (PMA) repose sur la compréhension des mécanismes de la reproduction
- Les traitements hormonaux de substitution apportent des hormones de synthèse semblables aux hormones naturelles. Ils pallient une insuffisance de sécrétion d'hormones hypophysaires ou sexuelles.
- L'insémination artificielle après stimulation ovarienne. Du sperme (qui peut provenir d'un don) est injecté directement dans l'utérus. Elle permet de court-circuiter la glaire cervicale (stérilités cervicales) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines, stérilités inexpliquées).
- La fécondation in-vitro est transfert d'embryon (FIVETE) après stimulation ovarienne puis prélèvement d'ovocytes et de spermatozoïdes, elle permet de court-circuiter les trompes (stérilités féminines) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (stérilités masculines). La fécondation est réalisée en laboratoire, soit en mettant les gamètes (qui peuvent provenir d'un don) en présence soit par injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) dans le cas de stérilités masculines sévères. Le jeune embryon est ensuite transféré dans l'utérus.

● Les limites de la procréation médicalement assistée
Le développement de ces techniques pose de nombreux problèmes éthiques. En France, les médecins n'agissent qu'avec l'accord des parents et dans le cadre légal (loi du 7 juillet 2011). De plus, un Comité consultatif national d'éthique (CCNE) est chargé de « donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevées par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé ».

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1 Mode d’action des traitements utilisant des hormones de synthèse - 2 Une attitude responsable et raisonnée face aux IST
Images : fr.wikipedia.org - sidainfoskypes.centerblog.net - www.inspotfr.org

BILAN

● La connaissance des hormones naturelles impliquées dans la reproduction humaine a permis la mise au point d'hormones de synthèse permettant non seulement de réguler des naissances (contraception régulière, contraception d'urgence ou IVG médicamenteuse) mais aussi de faciliter la fécondation et/ou la grossesse (procréation médicalement assistée).

● Les infections sexuellement transmissibles, causes de stérilité, et leur propagation au sein de la population peuvent être évitées par des comportements individuels adaptés.